SONDAS NASOINTESTINALES

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INDICACIONES

En la práctica se utilizan para:

ALIMENTACION. En pacientes que no pueden o no quieren ingerir alimentos.

ASPIRACION. Ya sea con fines diagnósticos (para medir la acidez gástrica por ejemplo) o con fines terapéuticos (por ejemplo para manejar la distensión gástrica en un paciente operado o para descomprimir el tracto digestivo obstruido, como parte importante del manejo de la pancreatitis, colecistitis agudas, etc).

COMPRESION. En pacientes con várices esofágicas sangrantes. Se utilizan tubos especiales provistos de balones inflables del tipo Sengstaken-Blakemore.

TIPOS DE SONDAS

SONDAS CORTAS

LEVIN

La más común. Diseñada por Abraham Louis Levin (1180-1940), médico norteamericano. Es una sonda de caucho duro, de una sola luz, con la punta cerrada y cuatro orificios laterales cerca de ella. De la punta hacia atrás hay marcas a 37, 54, 67 y 68 centímetros de una, dos, tres y cuatro rayas respectivamente. La finalidad de estas marcas es orientar la longitud de la sonda a introducir. El promedio de distancia de los dientes al cardias es de 40 cm en el hombre y de 37 cm en la mujer. Esto quiere decir que en un adulto la sonda debe introducirse por lo menos hasta la segunda marca (54 cm) para quedar en estómago y unos 3 cm antes de la primera marca cuando se quiere dejarla colocada en esófago.

Para la numeración del calibre de las sondas se emplea la escala francesa (F) de medidas, cuyo uso en medicina se ha generalizado para todo tipo de sondas, catéteres, tubos, endoscopios, etc. Cada unidad de la escala equivale a 0.33 mm. Por ejemplo, una sonda 18F tiene 6 mm de diámetro.

Estas sondas tienen 115 cm de longitud y vienen en calibres de 12F a 20F. Actualmente las sondas son de material plástico transparente, que permiten ver el tipo de material aspirado y tienen un diámetro interno mayor.

Las sondas que más se utilizan en la actualidad son de doble luz (tipo Anderson) para dar paso al aire y evitar que al aplicar succión permanente el sistema se convierta en uno cerrado.

Cuando se emplean para alimentación se escoge la más delgada por la que puedan pasar los alimentos porque es mejor tolerada por los pacientes. En el mercado se encuentra actualmente una gran variedad de sondas diseñadas con este fin específico, como las de Sustagen, Dobghcoff, Keofed etc. Para alimentación se prefiere el uso de sondas nasoyeyunales.

NELATON

Diseñada por Augusto Nelaton, cirujano francés (1807-1873). Su uso en intubación nasal se limita a intubaciones nasoesofágicas o nasogástricas en niños pequeños. Se emplea para descomprimir la vejiga cuando no es necesario dejar una sonda a permanencia.

Mide 42 cm de longitud, tiene la punta cerrada y un orificio lateral cerca de ella. Viene en calibres de 8F a 20F.

SONDAS LARGAS

Son utilizadas para intubar intestino delgado. Hay dos tipos de estas sondas: de doble lumen, uno de los cuales comunica con la luz intestinal; el otro se emplea para inflar un balón que está cerca de la punta y que sirve para propulsar la sonda. El ejemplo clásico de este tipo de sonda es la de Miller-Abbot. Otros tipos de sondas son las de lumen único que comunica con la luz intestinal, como la de Cantor que tiene en la punta una bolsa donde se coloca mercurio, la cual es impulsada por la gravedad y por la acción peristáltica.

Sonda de Miller-Abbot: Tiene 3 metros de largo y viene en calibres de 12 a 18F. La más usada es la 16F. Tiene como marcas un anillo a los 45 cm, dos a los 60 cm y tres a los 75 cm; después del tercer anillo tiene una marca cada 30 cm. El conducto de succión es pequeño y fácilmente se obstruye.

Sonda de Cantor. Tiene una luz única más amplia que la de la sonda anterior. En el extremo de la sonda y sin comunicación con la luz hay una bolsa de látex en la que se inyecta mercurio. Esta bolsa, que es propulsada por el peristaltismo, tiene la desventaja de que una vez introducida no puede retirarse el mercurio para que no avance más. Es el mejor tubo largo para uso prolongado.

TECNICA DE COLOCACION

SONDAS CORTAS (LEVIN)

Preferentemente el paciente debe estar sentado; se le explica el tipo de procedimiento que se va a hacer y la forma como debe cooperar; se escoge la fosa nasal más amplia, la sonda se lubrica con aceite mineral o jalea de lidocaína y se introduce por la fosa nasal a la faringe, dando en ese momento al paciente un vaso con agua. A medida que el paciente deglute cada sorbo, se va introduciendo la sonda. Si el paciente regurgita la sonda por la boca o presenta tos por haberse introducido a la tráquea, se retira hasta la faringe y se reinicia el procedimiento. Cuando se llega al nivel de la segunda marca, se ha alcanzado el estómago. Se comprueba que la punta de la sonda está en el estómago al obtener espontáneamente contenido gástrico o al aspirarlo con jeringa. Otra forma de corroborar la posición consiste en introducir aire con una jeringa, auscultando el epigastrio para escuchar el borborigmo que se produce al inyectar aire.

Cuando se pretende dejarla en esófago, se debe introducir hasta unos tres centímetros antes de la primera marca, como ya se comentó.

Una vez colocada, la sonda debe ser fijada a la piel para evitar su desplazamiento.

Existen dos formas de fijarla: una es con esparadrapo, pegándolo a la mejilla, a la nariz o a la frente; la otra es anudando un hilo a la sonda y fijándolo a la frente en tal forma que la sonda se mueva libremente durante la deglución. Lo que se debe evitar siempre que se fije un sonda es presionar el cartílago del ala o de la punta de la nariz, porque se puede producir necrosis..

Es importante tener en cuenta que cuando se introducen tubos para descomprimir el tracto gastrointestinal o para hacer lavado gástrico en casos de hematemesis, se debe escoger el de mayor diámetro que permita la luz de las fosas nasales, para evitar que se obstruya por coágulos, secreciones o contenido intestinal. Por esta misma razón, toda sonda que se utilice para descomprimir el estómago o el intestino se debe irrigar cada hora con 20 ml de solución salina o se debe inyectar aire (el aire no altera el registro de líquidos del paciente). En general una sonda se debe dejar hasta que cumpla su cometido. Esto es, cuando no sea necesario continuar lavando el estómago de un paciente con hematemesis y haya pasado el riesgo de sangrado, cuando aparezca el peristaltismo en un paciente en postoperatorio a quien ha sido necesario colocarle sonda, cuando ceda una obstrucción intestinal, etc.

SONDAS LARGAS

La colocación es similar a la de una sonda nasogástrica. Cuando se utiliza el tubo de Cantor se lo introduce por la fosa nasal sin mercurio en la bolsa; una vez la bolsa esté en la faringe, se saca por la boca con una pinza y con jeringa y aguja se inyectan 2 a 5 ml de mercurio, siguiendo luego el proceso explicado para pasarla al estómago.

Cuando la sonda esté en el estómago se determina por fluoroscopia si está cerca del píloro. Si no se dispone de fluoroscopia, se coloca al paciente en decúbito lateral derecho y se espera 30 minutos a que pase al duodeno, lo cual se evidencia por la aspiración de material bilioso. Si ésto no se consigue, se hace deambular el paciente buscando que por efecto gravitacional pase el píloro; si se trata de una sonda de Miller-Abbott, se puede inflar el balón con 5 ml de mercurio, buscando el mismo efecto gravitacional. Si con estas maniobras no pasa el píloro, es necesaria la manipulación fluoroscópica. Cuando la punta de la sonda está en la segunda porción del duodeno, se coloca al paciente sobre su lado izquierdo y luego semisentado, para facilitar su progreso. La sonda no se fija para permitir que avance 10 cm cada media hora. Cuando la sonda esté en el duodeno se introducen 10 ml de mercurio y cuando pase el ángulo duodeno-yeyunal (Treitz) se añaden otros 20 ml. Una vez pasado el ángulo de Treitz la sonda avanza con facilidad impulsada por el peristaltismo.

En casos de ileo adinámico y de obstrucción intestinal con necrosis, es muy difícil avanzar una sonda más allá del píloro.

Las sondas largas se deben retirar lentamente para evitar torciones del intestino. Se retiran 20 a 30 cm por vez, fijando la sonda para evitar que la peristalsis la reintroduzca. Después de una hora se retira igual longitud del tubo. Si hay alguna dificultad para retirar la sonda, se puede cortar para que sea expulsada por el recto. Retirar la sonda muy rápido o hacerlo con el balón inflado, puede producir una invaginación.

Ocasionalmente los gases intestinales pueden difundir al interior del balón de una sonda de Cantor, distendiéndolo en tal forma que produce una obstrucción que requiere manejo quirúrgico. Para evitar ésto, debe puncionarse la parte proximal del balón con una aguja No.21 antes de introducir la sonda. La salida accidental del mercurio no produce ningún problema, excepto que a veces se demora en excretarse.

PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LAS SONDAS

Las sondas cumplen su cometido de varias maneras:

1. Forma simple o por efecto de sifón: cuando un líquido cae a través de un tubo genera a su paso una presión negativa que es capaz de arrastrar más líquido.
2. Aparatos hidráulicos de succión: al pasar agua de un nivel superior a uno inferior, se genera en el recipiente superior una presión negativa que puede se aprovechada para producir succión.
3. Aparatos eléctricos de succión sin motor: actúan produciendo vacío intermitente por distensión y compresión del aire por medio del uso de una resistencia (bomba de Gomco).
4. Motor de pistón: produce succión intermitente con una presión muy elevada pudiendo lesiones tejidos frágiles.
5. Motor eléctrico: produce una succión suave, continua y ajustable, mediante un dispositivo sencillo (ranas).
6. Bomba de Stedman: es accionada por alambres electromagnéticos.

La mayoría de las sondas masogástricas se manejan en forma simple. Cuando sea necesario emplear succión, debe escogerse un aparato que permita ajustar la presión al nivel que sea necesario para solucionar el problema.

El otro principio físico por el que actúan las sondas está dado por la mayor presión a que están los líquidos y gases del aparato digestivo con respecto a la atmósfera.

Para el uso clínico actual son suficientes presiones negativas de 70 a 150 cm de agua.

COMPLICACIONES DE LA INTUBACION

1. Atelectasia e infecciones respiratorias: la presencia de una sonda en la faringe dificulta la expulsión de secreciones, lo cual aumenta la incidencia de atelectasias y complicaciones respiratorias. La profilaxis de este problema está en hacer ejercicios respiratorios y cumplir las maniobras correspondientes.
2. Estomatitis y parotiditis: por tener la nariz obstruida, estos pacientes respiran por la boca, lo que produce sequedad de las mucosas de la cavidad oral y hace que el paciente se queje de sed. Esta sequedad de las mucosas produce úlceras y fisuras en la mucosa llevando a estomatitis, ulceraciones, faringitis y parotiditis. Para evitar estos problemas se debe hacer aseo bucal varias veces al día, lavando la boca con el cepillo de dientes o con un algodón húmedo o haciendo enjuagues.
3. Ulceración y necrosis: si una sonda se deja por mucho tiempo se puede ulcerar la nariz o el paladar y si se ha hecho una fijación inadecuada a la piel puede producirse necrosis del cartílago del ala o de la punta de la nariz. Esto puede evitarse cambiando la sonda de fosa nasal si hay evidencia de ulceración, pero, fundamentalmente, haciendo una fijación primaria adecuada.
4. Otitis media aguda: la presencia de la sonda edematiza el ostiun faríngeo de la trompa de Eustaquio pudiendo llevar a otitis media por estasis.
5. Sinusitis: Es otra complicación relativamente frecuente, que se observa en forma de sinusitis purulentas en los pacientes en estado crítico.
6. Esofagitis por reflujo: la presencia de una sonda que pasa por la unión cardioesofágica hace que ésta permanezca abierta todo el tiempo, originándose un reflujo de contenido gástrico que, dependiendo de la severidad y duración, puede llevar a una esofagitis.
7. Pérdida de líquidos y electrolitos: la succión gástrica puede remover grandes cantidades de agua y electrolitos, llevando a deshidratación y desequilibrio electrolítico. La forma de evitar ésto, es reemplazando volumen por volumen en forma de dextrosa al 5% en solución salina a la que se añade potasio en cantidad de 40 miliequivalentes diarios, o más si los electrolitos séricos así lo indican.

La mejor forma de evitar todas estas complicaciones es dejar las sondas nasogástricas el mínimo tiempo posible. Si durante la operación se piensa que el paciente va a estar mucho tiempo con sonda nasogástrica, es mejor hacer una gastrostomía que cumple las mismas funciones que la intubación nasal, sin los problemas de ésta y con morbilidad mínima. El empleo rutinario de sondas nasogástricas en cirugía de vías biliares y en el postoperatorio de cirugía abdominal se ha abandonado y hoy existe la tendencia a un uso más selectivo.

http://www.aibarra.org/Guias/5-14.htm