Cateter nasogástrico

Colocación de una sonda nasogástrica

SONDAS NASOINTESTINALES

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INDICACIONES

En la práctica se utilizan para:

ALIMENTACION. En pacientes que no pueden o no quieren ingerir alimentos.

ASPIRACION. Ya sea con fines diagnósticos (para medir la acidez gástrica por ejemplo) o con fines terapéuticos (por ejemplo para manejar la distensión gástrica en un paciente operado o para descomprimir el tracto digestivo obstruido, como parte importante del manejo de la pancreatitis, colecistitis agudas, etc).

COMPRESION. En pacientes con várices esofágicas sangrantes. Se utilizan tubos especiales provistos de balones inflables del tipo Sengstaken-Blakemore.

TIPOS DE SONDAS

SONDAS CORTAS

LEVIN

La más común. Diseñada por Abraham Louis Levin (1180-1940), médico norteamericano. Es una sonda de caucho duro, de una sola luz, con la punta cerrada y cuatro orificios laterales cerca de ella. De la punta hacia atrás hay marcas a 37, 54, 67 y 68 centímetros de una, dos, tres y cuatro rayas respectivamente. La finalidad de estas marcas es orientar la longitud de la sonda a introducir. El promedio de distancia de los dientes al cardias es de 40 cm en el hombre y de 37 cm en la mujer. Esto quiere decir que en un adulto la sonda debe introducirse por lo menos hasta la segunda marca (54 cm) para quedar en estómago y unos 3 cm antes de la primera marca cuando se quiere dejarla colocada en esófago.

Para la numeración del calibre de las sondas se emplea la escala francesa (F) de medidas, cuyo uso en medicina se ha generalizado para todo tipo de sondas, catéteres, tubos, endoscopios, etc. Cada unidad de la escala equivale a 0.33 mm. Por ejemplo, una sonda 18F tiene 6 mm de diámetro.

Estas sondas tienen 115 cm de longitud y vienen en calibres de 12F a 20F. Actualmente las sondas son de material plástico transparente, que permiten ver el tipo de material aspirado y tienen un diámetro interno mayor.

Las sondas que más se utilizan en la actualidad son de doble luz (tipo Anderson) para dar paso al aire y evitar que al aplicar succión permanente el sistema se convierta en uno cerrado.

Cuando se emplean para alimentación se escoge la más delgada por la que puedan pasar los alimentos porque es mejor tolerada por los pacientes. En el mercado se encuentra actualmente una gran variedad de sondas diseñadas con este fin específico, como las de Sustagen, Dobghcoff, Keofed etc. Para alimentación se prefiere el uso de sondas nasoyeyunales.

NELATON

Diseñada por Augusto Nelaton, cirujano francés (1807-1873). Su uso en intubación nasal se limita a intubaciones nasoesofágicas o nasogástricas en niños pequeños. Se emplea para descomprimir la vejiga cuando no es necesario dejar una sonda a permanencia.

Mide 42 cm de longitud, tiene la punta cerrada y un orificio lateral cerca de ella. Viene en calibres de 8F a 20F.

SONDAS LARGAS

Son utilizadas para intubar intestino delgado. Hay dos tipos de estas sondas: de doble lumen, uno de los cuales comunica con la luz intestinal; el otro se emplea para inflar un balón que está cerca de la punta y que sirve para propulsar la sonda. El ejemplo clásico de este tipo de sonda es la de Miller-Abbot. Otros tipos de sondas son las de lumen único que comunica con la luz intestinal, como la de Cantor que tiene en la punta una bolsa donde se coloca mercurio, la cual es impulsada por la gravedad y por la acción peristáltica.

Sonda de Miller-Abbot: Tiene 3 metros de largo y viene en calibres de 12 a 18F. La más usada es la 16F. Tiene como marcas un anillo a los 45 cm, dos a los 60 cm y tres a los 75 cm; después del tercer anillo tiene una marca cada 30 cm. El conducto de succión es pequeño y fácilmente se obstruye.

Sonda de Cantor. Tiene una luz única más amplia que la de la sonda anterior. En el extremo de la sonda y sin comunicación con la luz hay una bolsa de látex en la que se inyecta mercurio. Esta bolsa, que es propulsada por el peristaltismo, tiene la desventaja de que una vez introducida no puede retirarse el mercurio para que no avance más. Es el mejor tubo largo para uso prolongado.

TECNICA DE COLOCACION

SONDAS CORTAS (LEVIN)

Preferentemente el paciente debe estar sentado; se le explica el tipo de procedimiento que se va a hacer y la forma como debe cooperar; se escoge la fosa nasal más amplia, la sonda se lubrica con aceite mineral o jalea de lidocaína y se introduce por la fosa nasal a la faringe, dando en ese momento al paciente un vaso con agua. A medida que el paciente deglute cada sorbo, se va introduciendo la sonda. Si el paciente regurgita la sonda por la boca o presenta tos por haberse introducido a la tráquea, se retira hasta la faringe y se reinicia el procedimiento. Cuando se llega al nivel de la segunda marca, se ha alcanzado el estómago. Se comprueba que la punta de la sonda está en el estómago al obtener espontáneamente contenido gástrico o al aspirarlo con jeringa. Otra forma de corroborar la posición consiste en introducir aire con una jeringa, auscultando el epigastrio para escuchar el borborigmo que se produce al inyectar aire.

Cuando se pretende dejarla en esófago, se debe introducir hasta unos tres centímetros antes de la primera marca, como ya se comentó.

Una vez colocada, la sonda debe ser fijada a la piel para evitar su desplazamiento.

Existen dos formas de fijarla: una es con esparadrapo, pegándolo a la mejilla, a la nariz o a la frente; la otra es anudando un hilo a la sonda y fijándolo a la frente en tal forma que la sonda se mueva libremente durante la deglución. Lo que se debe evitar siempre que se fije un sonda es presionar el cartílago del ala o de la punta de la nariz, porque se puede producir necrosis..

Es importante tener en cuenta que cuando se introducen tubos para descomprimir el tracto gastrointestinal o para hacer lavado gástrico en casos de hematemesis, se debe escoger el de mayor diámetro que permita la luz de las fosas nasales, para evitar que se obstruya por coágulos, secreciones o contenido intestinal. Por esta misma razón, toda sonda que se utilice para descomprimir el estómago o el intestino se debe irrigar cada hora con 20 ml de solución salina o se debe inyectar aire (el aire no altera el registro de líquidos del paciente). En general una sonda se debe dejar hasta que cumpla su cometido. Esto es, cuando no sea necesario continuar lavando el estómago de un paciente con hematemesis y haya pasado el riesgo de sangrado, cuando aparezca el peristaltismo en un paciente en postoperatorio a quien ha sido necesario colocarle sonda, cuando ceda una obstrucción intestinal, etc.

SONDAS LARGAS

La colocación es similar a la de una sonda nasogástrica. Cuando se utiliza el tubo de Cantor se lo introduce por la fosa nasal sin mercurio en la bolsa; una vez la bolsa esté en la faringe, se saca por la boca con una pinza y con jeringa y aguja se inyectan 2 a 5 ml de mercurio, siguiendo luego el proceso explicado para pasarla al estómago.

Cuando la sonda esté en el estómago se determina por fluoroscopia si está cerca del píloro. Si no se dispone de fluoroscopia, se coloca al paciente en decúbito lateral derecho y se espera 30 minutos a que pase al duodeno, lo cual se evidencia por la aspiración de material bilioso. Si ésto no se consigue, se hace deambular el paciente buscando que por efecto gravitacional pase el píloro; si se trata de una sonda de Miller-Abbott, se puede inflar el balón con 5 ml de mercurio, buscando el mismo efecto gravitacional. Si con estas maniobras no pasa el píloro, es necesaria la manipulación fluoroscópica. Cuando la punta de la sonda está en la segunda porción del duodeno, se coloca al paciente sobre su lado izquierdo y luego semisentado, para facilitar su progreso. La sonda no se fija para permitir que avance 10 cm cada media hora. Cuando la sonda esté en el duodeno se introducen 10 ml de mercurio y cuando pase el ángulo duodeno-yeyunal (Treitz) se añaden otros 20 ml. Una vez pasado el ángulo de Treitz la sonda avanza con facilidad impulsada por el peristaltismo.

En casos de ileo adinámico y de obstrucción intestinal con necrosis, es muy difícil avanzar una sonda más allá del píloro.

Las sondas largas se deben retirar lentamente para evitar torciones del intestino. Se retiran 20 a 30 cm por vez, fijando la sonda para evitar que la peristalsis la reintroduzca. Después de una hora se retira igual longitud del tubo. Si hay alguna dificultad para retirar la sonda, se puede cortar para que sea expulsada por el recto. Retirar la sonda muy rápido o hacerlo con el balón inflado, puede producir una invaginación.

Ocasionalmente los gases intestinales pueden difundir al interior del balón de una sonda de Cantor, distendiéndolo en tal forma que produce una obstrucción que requiere manejo quirúrgico. Para evitar ésto, debe puncionarse la parte proximal del balón con una aguja No.21 antes de introducir la sonda. La salida accidental del mercurio no produce ningún problema, excepto que a veces se demora en excretarse.

PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LAS SONDAS

Las sondas cumplen su cometido de varias maneras:

1. Forma simple o por efecto de sifón: cuando un líquido cae a través de un tubo genera a su paso una presión negativa que es capaz de arrastrar más líquido.
2. Aparatos hidráulicos de succión: al pasar agua de un nivel superior a uno inferior, se genera en el recipiente superior una presión negativa que puede se aprovechada para producir succión.
3. Aparatos eléctricos de succión sin motor: actúan produciendo vacío intermitente por distensión y compresión del aire por medio del uso de una resistencia (bomba de Gomco).
4. Motor de pistón: produce succión intermitente con una presión muy elevada pudiendo lesiones tejidos frágiles.
5. Motor eléctrico: produce una succión suave, continua y ajustable, mediante un dispositivo sencillo (ranas).
6. Bomba de Stedman: es accionada por alambres electromagnéticos.

La mayoría de las sondas masogástricas se manejan en forma simple. Cuando sea necesario emplear succión, debe escogerse un aparato que permita ajustar la presión al nivel que sea necesario para solucionar el problema.

El otro principio físico por el que actúan las sondas está dado por la mayor presión a que están los líquidos y gases del aparato digestivo con respecto a la atmósfera.

Para el uso clínico actual son suficientes presiones negativas de 70 a 150 cm de agua.

COMPLICACIONES DE LA INTUBACION

1. Atelectasia e infecciones respiratorias: la presencia de una sonda en la faringe dificulta la expulsión de secreciones, lo cual aumenta la incidencia de atelectasias y complicaciones respiratorias. La profilaxis de este problema está en hacer ejercicios respiratorios y cumplir las maniobras correspondientes.
2. Estomatitis y parotiditis: por tener la nariz obstruida, estos pacientes respiran por la boca, lo que produce sequedad de las mucosas de la cavidad oral y hace que el paciente se queje de sed. Esta sequedad de las mucosas produce úlceras y fisuras en la mucosa llevando a estomatitis, ulceraciones, faringitis y parotiditis. Para evitar estos problemas se debe hacer aseo bucal varias veces al día, lavando la boca con el cepillo de dientes o con un algodón húmedo o haciendo enjuagues.
3. Ulceración y necrosis: si una sonda se deja por mucho tiempo se puede ulcerar la nariz o el paladar y si se ha hecho una fijación inadecuada a la piel puede producirse necrosis del cartílago del ala o de la punta de la nariz. Esto puede evitarse cambiando la sonda de fosa nasal si hay evidencia de ulceración, pero, fundamentalmente, haciendo una fijación primaria adecuada.
4. Otitis media aguda: la presencia de la sonda edematiza el ostiun faríngeo de la trompa de Eustaquio pudiendo llevar a otitis media por estasis.
5. Sinusitis: Es otra complicación relativamente frecuente, que se observa en forma de sinusitis purulentas en los pacientes en estado crítico.
6. Esofagitis por reflujo: la presencia de una sonda que pasa por la unión cardioesofágica hace que ésta permanezca abierta todo el tiempo, originándose un reflujo de contenido gástrico que, dependiendo de la severidad y duración, puede llevar a una esofagitis.
7. Pérdida de líquidos y electrolitos: la succión gástrica puede remover grandes cantidades de agua y electrolitos, llevando a deshidratación y desequilibrio electrolítico. La forma de evitar ésto, es reemplazando volumen por volumen en forma de dextrosa al 5% en solución salina a la que se añade potasio en cantidad de 40 miliequivalentes diarios, o más si los electrolitos séricos así lo indican.

La mejor forma de evitar todas estas complicaciones es dejar las sondas nasogástricas el mínimo tiempo posible. Si durante la operación se piensa que el paciente va a estar mucho tiempo con sonda nasogástrica, es mejor hacer una gastrostomía que cumple las mismas funciones que la intubación nasal, sin los problemas de ésta y con morbilidad mínima. El empleo rutinario de sondas nasogástricas en cirugía de vías biliares y en el postoperatorio de cirugía abdominal se ha abandonado y hoy existe la tendencia a un uso más selectivo.

http://www.aibarra.org/Guias/5-14.htm

SONDAS VESICALES

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¿Qué son las sondas vesicales? Las sondas vesicales son productos sanitarios de un solo uso, e instrumentos con forma de tubo y de composición, calibre, longitud y consistencia variable.

Se introducen a través de la uretra, hasta la vejiga urinaria, para evacuar la orina contenida en su interior o bien instilar líquido a través de la misma, con fines diagnósticos o terapéuticos.

¿Para qué se indica el sondaje vesical? Las sondas urinarias se utilizan para:

• Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria.
• Control de la cantidad de la diuresis.
• Recoger muestra de orina estéril, cuando no se puede obtener por los medios habituales.
• Determinar si persiste orina residual después de una micción espontánea.
• Permitir la cicatrización de vías urinarias tras la cirugía.
• Realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria (lavados), o administrar medicación con finalidad de diagnóstico o tratamiento.

• Mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes en situaciones especiales, como es el caso del tratamiento de escaras, úlceras o dermatitis de contacto en la región genitourinaria o sacra de difícil manejo.

Información

Antes de realizar un sondaje vesical hay que informar al paciente sobre la finalidad del procedimiento. Primero le explicaremos que le vamos a realizar la higiene de los genitales. Luego pediremos su colaboración a la hora de realizar la técnica y le tranquilizaremos, ya que si el paciente está nervioso la técnica será más difícil de realizar.
Le explicaremos paso a paso lo que estamos haciendo. Cuando hayamos introducido la sonda un poco pediremos al paciente que respire profundamente para facilitar la entrada de la sonda.

Intimidad
Preservaremos su intimidad lo máximo posible cerrando ventanas y puertas, poniendo un cartel en la puerta que especifique que se está realizando un sondaje vesical y no se puede entrar. En el caso de que la habitación sea compartida, correr las cortinas o colocar un biombo.

Procedimiento
Informar al paciente.
Lavado higiénico de manos.
Colocación de un protector debajo de los glúteos del paciente.
Colocación de guantes de un solo uso.
Lavado genital.
Coger todo el material necesario para el sondaje vesical.
Lavarse las manos con jabón antiséptico.
Colocación de guantes estériles.
Colocación de tallas estériles, delimitando así el campo de acción. En el campo estéril podemos colocar el material estéril (entre las piernas del paciente).
Comprobar el balón de seguridad de la sonda, introducien-do 10 ml. de aire, esperar unos segundos y sacar el aire.
Poner en la jeringa 10 ml. de suero fisiológico.
Lubricar la sonda con vaselina anestésica procurando no obstruir los orificios proximales.
Introducir la sonda sin forzar unos centímetros.
Pedir al paciente que respire profundamente para facili-tar la entrada de la sonda.
Coger con firmeza la sonda cuando empiece a fluir la orina y conectarla a la bolsa colectora.
Hinchar el balón de seguridad y comprobar que está bien fijada.
Retirar el material y colocar cómodamente al paciente.
Fijar la sonda al muslo del paciente y a la cama.

Diferencias entre el sondaje masculino y el femenino: En la mujer debido a la proximidad de la uretra y la vagina, se puede cometer el error de introducir la sonda en la vagina en vez de en el orificio uretral. En tal caso, cogeríamos otra sonda y empezaríamos de nuevo. También hay que tener en cuenta la longitud de la uretra; la uretra femenina mide de 4-6,5 cm. y la masculina 14-16,5 cm. En el hombre es importante, que al principio el pene esté en posición vertical, cuando se haya introduci-do unos 7 cm. se hará descender el pene para que pase bien la sonda por la próstata.

Mantenimiento
Características de la bolsa de diuresis para prevenir infección:
Que la bolsa sea estéril.
Que tenga una válvula antirreflujo.
Que tenga una válvula de vaciado.

Mantenimiento de un paciente con sondaje permanente
Realizar la higiene de los genitales del paciente con agua y jabón varias veces al día y lavar la parte distal de la sonda con solución antiséptica.
Fijar la sonda de forma que no esté tirante y permita la movilización del paciente.
Cambiar la bolsa una vez al día, y siempre que sea oportuno.
Que la bolsa no toque el suelo.
Que la bolsa esté a una altura inferior a la vejiga.
Tras 7 días de permanencia de la sonda, controlar la posible aparición de infección.

Precauciones al movilizar a un enfermo sondado:
Pinzar la sonda.
Procurar que la bolsa quede siempre por debajo de la vejiga.

Registro
Después de haber efectuado el sondaje vesical se anotará:
La hora de colocación de la sonda.
La razón del procedimiento.
El tipo de sonda utilizada y el calibre.
Si se ha realizado alguna prueba con la orina emitida, el color de la misma y su aspecto.
La cantidad de orina evacuada.
Las molestias que manifieste el paciente tales como dolor o escozor.

¿De qué materiales están hechas las sondas vesicales? Las sondas pueden ser de muy diferentes materiales, y los más utilizados son el látex, el látex siliconado, la silicona pura, el polivinilo y los poliuretanos.

Látex. De uso muy frecuente, sin embargo las sondas de látex pueden provocar alergia en las personas alérgicas al látex. Para evitarlo existen sondas de látex recubierto por una capa de silicona.

Silicona: Los catéteres de silicona son los que presentan mayor biocompatibilidad y a igualdad de calibre exterior, mayor calibre funcional (luz interior), por lo que pueden ser más finas y tener por tanto mejor tolerancia.

Tipos de sondas

Según el calibre: Los calibres deben seleccionarse según el sexo, la edad y características del paciente:

• Adultos. Existen sondas desde el calibre 8 al 30. Los calibres que se utilizan con más frecuencia son:
• Mujeres: CH 14 y 16.
• Varones CH 16-18-20-22.
• Pediátricas: CH 06–10.

Según la longitud:

• Masculinas: 40 cm.
• Femeninas: 20 cm.
• Pediátricas: 20 cm.

Las sondas utilizadas para el vaciado por autosondaje intermitente son diferentes a las utilizadas en el sondaje permanente.

Según el tiempo de permanencia del sondaje:

El sondaje intermitente es el principal tratamiento de la incontinencia causada por daño medular o daño de los nervios que controlan la micción, y que producen incontinencia con mal vaciado de la vejiga. Consiste en la introducción de un catéter o sonda en la vejiga, a través de la uretra, para vaciarla de orina. La frecuencia del sondaje dependerá del volumen de orina diario y de la capacidad de la vejiga (3-4 sondajes diarios) y se realiza por el propio paciente o sus cuidadores (autosondaje).

Sondaje permanente, en el que la sonda es mantenida en su lugar por un balón que se hincha con aire o agua al colocarla. Está indicado en casos de intervención quirúrgica, para controlar la diuresis, o cuando es necesario mantener una vía de drenaje o de lavado continuo de la vejiga. Una sonda permanente debe cambiarse cada 15-20 días, aunque las sondas de silicona pueden mantenerse un periodo más largo hasta de 2-4 meses.

http://www.fisterra.com/salud/3proceDT/sondasVesicales.asp

http://www.elergonomista.com/enfermeria/sonda.htm

PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN DE UN CATÉTER

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1. PREPARACIÓN DEL PACIENTE

· Explicar detenidamente al paciente la técnica a realizar solicitando su colaboración (maniobra de valsalva, rotación de la cabeza, etc.).
· Reforzar las explicaciones del médico sobre el procedimiento.
· Prepararse para ayudar al médico a insertar el catéter venoso central
· Preguntarle si tiene algún tipo de alergia.
· Signos vitales del paciente antes, durante y después del procedimiento.
· Poner al paciente en posición supina o de Trendelenburg si se va a insertar en la vena yugular o subclavia.

2. PREPARACIÓN DEL PERSONAL

· Se realizará lavado higiénico de manos, secado con toalla de papel desechable.
· Mantener una técnica estéril.
· Establecer y mantener un campo estéril durante toda la inserción.

3. PREPARACIÓN DE LA PIEL

· Eliminar el vello con tijeras lo más corto posible, evitando las erosiones de la piel por el rasurado. En todo caso limitarse a la zona prevista para la adherencia del apósito alejándose del punto de punción.
· Limpieza de la zona con suero fisiológico.
· Preparar la piel alrededor de la zona de inserción con solución de povidona yodada

4. MATERIAL

· Gasas estériles.
· Guantes estériles quirúrgicos.
· Antiséptico al uso - BETADINE O CLORHEXIDINA 2%.
· POMADA DE PAVIDONA YODADA.
· Paños estériles.
· Batas estériles.
· Gorro y mascarilla.
· Jeringas 10 cc. y 5 cc.
· Anestesia local s/adrenalina (scandinibsa 2%).
· Aguja IM.
· Hoja bisturí de punta recta.
· Sutura (seda 00).
· Equipo de sutura si precisa
· Ampollas de suero salino 0,9%
· Catéter que se vaya a colocar.
· Suero y sistema de suero y llaves de 3 pasos.
· Jeringa cargada con Lidocaína y atropina.

5. INSERCIÓN DEL CATÉTER (CVC)

· La persona que va a colocar el catéter se pondrá bata y guantes estériles (previa limpieza y desinfección de las manos).
· Pueden extremarse las medidas de asepsia con la colocación de gorro y mascarilla en situaciones con mayor problemática.
· Las medidas de asepsia deben de cuidarse incluso en condiciones de extrema urgencia.
· Aplicar antiséptico sobre la zona de punción de forma circular comenzando en el centro del lugar elegido hacia afuera. Dejar actuar el tiempo necesario antes de insertar el catéter.
· Preparar un campo estéril amplio.
· Proceder a la colocación del catéter.
· La persona que realice la inserción del mismo debe de tener los conocimientos suficientes sobre anatomía y el tratamiento de las posibles complicaciones. Si tras varios intentos no se ha conseguido la canulación, deberá cambiarse el lugar de punción. Se deberá de documentar la cantidad de catéter introducido sirviéndose para ello de las marcas que lleva el mismo.
· Fijación del catéter con un punto de sutura a la piel. En caso de no ser posible fijar con tiras adhesivas alejadas del punto de punción.
· Proceder a la limpieza estéril del punto de punción con Betadine o Clorhexidina y colocación de pomada de povidona yodada sobre el mismo.
· Colocación de apósito estéril de gasa y esparadrapo de tamaño adecuado.
· Conexión del sistema de suero
· Se registrará la fecha de inserción, zona y tipo de catéter así como las posibles incidencias ocurridas durante la técnica.
· Si una luz del catéter no se está utilizando, asegurarse de que está tapada con un tapón.
· Registrar la información siguiente: fecha y hora de la realización del procedimiento; zona de inserción; medicación basal de la PVC; anotar la tolerancia del paciente respecto al procedimiento, y los problemas que hayan podido suceder.
· Realizar control radiológico para verificar la correcta colocación del catéter.

http://www.pharmaimage.com/videos_eventos.asp